CMC instabiliteit
Bij een instabiliteit van het CMC1 gewricht staan de ligamenten te veel beweging toe. Dit betekent dat de afschuifkrachten tijdens krachtzetten met de duim onvoldoende worden opgevangen en er een (sub)luxatiestand kan ontstaan. Dit kan pijnklachten veroorzaken rondom de duimbasis. CMC1 instabiliteit komt met name voor bij jonge vrouwen met gegeneraliseerde hyperlaxiteit. CMC1 instabiliteit is predisponerend voor het ontstaan van CMC1 artrose. Juist daarom is het voor deze groep patiënten essentieel om actief te stabiliseren om zo belasting op kraakbeen en ligamenten te beperken.
Anamnese:
Een patiënt geeft pijnklachten aan ter hoogte van de duimbasis, maar klachten kunnen ook diffuus aanwezig zijn rondom de duimmuis of het MCP1 gewricht. Met name kracht zetten met de duim geeft een toename van de pijnklachten. Activiteiten die worden genoemd zijn het omdraaien van een sleutel, het openen van een pot, het optrekken van een broek of het oppakken van bijvoorbeeld een pak melk. Soms geeft de patiënt ook aan dingen uit de handen te laten vallen.
Een patiënt geeft pijnklachten aan ter hoogte van de duimbasis, maar klachten kunnen ook diffuus aanwezig zijn rondom de duimmuis of het MCP1 gewricht. Met name kracht zetten met de duim geeft een toename van de pijnklachten. Activiteiten die worden genoemd zijn het omdraaien van een sleutel, het openen van een pot, het optrekken van een broek of het oppakken van bijvoorbeeld een pak melk. Soms geeft de patiënt ook aan dingen uit de handen te laten vallen.
Onderzoek: Tijdens het onderzoek worden de linker en rechter duim met elkaar vergeleken. De beweeglijkheid van het CMC1 gewricht kan vergroot zijn. Tijdens het stabiliteitsonderzoek kan een vergrote translatie van het os metacarpale I ten opzichte van het trapezium naar dorsaal of radiaal worden gevonden. Ook kan de beweeglijkheid van het MCP1 gewricht en/of het IP gewricht vergroot zijn. Het is van belang om de mate van hyperextensie in het MCP1 gewricht in kaart te brengen. De pinchkracht (sleutelgreep, 3-puntsgreep en tip-to-tip pinch) kan zijn verminderd. Let tijdens het uitvoeren van deze meting op de stand van de duim. Een symptomatisch instabiel CMC1 gewricht wordt vaak actief weinig gestabiliseerd. Dit kan zich uiten in het ‘locken’ van MCP1 in (hyper)extensie waarbij het CMC1 gewricht wordt geadduceerd en/of geflecteerd. De EPB en APL positioneren (stabiliseren) het CMC1 niet in extensie/abductie en het MCP gewricht wordt niet gestabiliseerd door de duimmuis musculatuur. De FPL wordt nu ingeschakeld voor kracht in plaats van precisie, maar is door zijn verloop niet in staat om te stabiliseren. |
Therapie:
Therapie zal zich richten op het trainen van de stabiliserende musculatuur om zo de belasting op de slappe ligamenten en de afschuifkrachten op het kraakbeen van het CMC1 gewricht af te laten nemen. Indien pijnklachten het oefenen beletten kan worden gekozen voor een kortdurende spalkperiode om de actualiteit te laten afnemen.
Therapie zal zich richten op het trainen van de stabiliserende musculatuur om zo de belasting op de slappe ligamenten en de afschuifkrachten op het kraakbeen van het CMC1 gewricht af te laten nemen. Indien pijnklachten het oefenen beletten kan worden gekozen voor een kortdurende spalkperiode om de actualiteit te laten afnemen.
De eerste stap van de training is het leren stabiliseren van het CMC-gewricht in extensie/abductie. Let hierbij op om de EPB en APL niet te krachtig te trainen, dit kan pijnklachten gelijkend op M. de Quervain veroorzaken. Wanneer het CMC-gewricht gepositioneerd kan worden kan de FPB selectief worden getraind door MCP-flexie tegen weerstand van bijvoorbeeld een elastiek te oefenen. Ook de APB, OP en eerste dorsale interosseus kunnen tegen weerstand worden getraind. Aansluitend wordt tip-to-tip pinch in gesloten keten opgebouwd. Wanneer de patiënt de duim in de correcte positie kan handhaven wordt pinchkracht uitgebreid en worden ook draaibewegingen (sleutel omdraaien) en grote grepen (pak melk oppakken) geoefend. Het opbouwen van de belasting zal pijnvrij moeten verlopen. Aanvankelijk kan een ondersteunend spalkje voor enkel het CMC-gewricht zinvol zijn om geïsoleerde MCP flexie te oefenen.
Voortgang van de therapie kan worden geëvalueerd door het meten van de pinchkracht, afname van de VAS, PSK en/of vragenlijsten gericht op de functionaliteit van de hand (o.a. Michigan Hand Outcome Questionnaire). Indien klachten persisteren is het mogelijk dat een handchirurg een stabilisatieplastiek uitvoert, waarbij er een reconstructie van stabiliserende ligamenten plaats vindt.
|
|
|
CMC artrose
In de volksmond wordt CMC 1- of duimbasisartrose ook wel een ‘huisvrouwenduim’ genoemd. 16-20% van de vrouwen boven 45 jaar krijgt deze aandoening, bij mannen is dit slechts 6%. Meestal openbaren zich de eerste verschijnselen tussen het 50e en 60e levensjaar.
Anamnese Pijnklachten worden aangegeven rondom de duimbasis, maar kunnen ook worden aangegeven in het verloop van metacarpale I en II. Dezelfde activiteiten als bij een instabiel CMC1 gewricht kunnen als problematisch worden ervaren. Onderzoek Kenmerkend voor een arthrotisch CMC1 gewricht in een later stadium is de veranderende stand van de duim. Er ontstaat een bewegingsbeperking naar extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste web (de ruimte tussen metacarpale I en metacarpale II) en een hyperextensie van MCP1. Wanneer kracht wordt gezet met de duim, zal dit een toename van de MCP1 (hyper)extensie geven, waardoor afschuifkrachten in het CMC1 gewricht een subluxatiestand richting dorsaal en/of radiaal kunnen veroorzaken. Passieve en actieve stabiliteit kunnen zijn verminderd en kracht zal doorgaans zijn afgenomen. Daarnaast zal palpatie van het volaire kapsel pijnlijk zijn. De Grindtest is een provocatietest die sensitief en specifiek is voor CMC-artrose. Het trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt axiale compressie en rotatie van metacarpale I gegeven. Dit geeft de typerende pijnklachten en crepitaties, met name wanneer naar abductie en extensie wordt bewogen. |
Therapie
Indien sprake is van een verminderde actieve stabiliteit kan een oefenprogramma worden gestart zoals beschreven bij CMC1 instabiliteit. Soms kan het nodig zijn om extensie en/of abductie van het CMC gewricht te mobiliseren tenzij dit toename van pijnklachten geeft. Ook kan een beperkte MCP flexie worden gemobiliseerd. Spalktherapie kan worden toegepast, waarbij vooraf het doel duidelijk moet worden bepaald: CMC1 stabiliserend, pijnverminderend, ondersteunend tijdens zware activiteiten, etc. Het doel zal bepalen welk type spalk en welk materiaal geschikt is. Een belangrijk onderdeel van de therapie vormt het toepassen van gewrichtsbeschermende principes in de praktijk.
Indien sprake is van een verminderde actieve stabiliteit kan een oefenprogramma worden gestart zoals beschreven bij CMC1 instabiliteit. Soms kan het nodig zijn om extensie en/of abductie van het CMC gewricht te mobiliseren tenzij dit toename van pijnklachten geeft. Ook kan een beperkte MCP flexie worden gemobiliseerd. Spalktherapie kan worden toegepast, waarbij vooraf het doel duidelijk moet worden bepaald: CMC1 stabiliserend, pijnverminderend, ondersteunend tijdens zware activiteiten, etc. Het doel zal bepalen welk type spalk en welk materiaal geschikt is. Een belangrijk onderdeel van de therapie vormt het toepassen van gewrichtsbeschermende principes in de praktijk.
Tijdens een zogenaamd ‘joint protection program’ wordt aandacht besteed aan het op juiste wijze gebruiken van gewrichten, het aanleren van alternatieve – minder belastende – handelingswijzen en zo nodig het gebruik maken van (tijdelijke) hulpmiddelen.
In 70% van de gevallen kan conservatieve therapie leiden tot klachtenvermindering. Bij persisterende klachten is een operatieve ingreep mogelijk. Er zijn verschillende artroplastiek-technieken mogelijk. Hiermee worden vaak goede resultaten behaald. |